Anesthésie-réanimation pédiatrique · Essai randomisé · PRESSURE

Permissive Blood Pressure Targets in Pediatric Critical Care: The PRESSURE Randomized Clinical Trial

Viser plus bas épargne les vasopresseurs, sans bénéfice démontré

JAMA · 28 septembre 2026 · Essai randomisé pragmatique, 1 900 enfants, 23 réanimations pédiatriques

On ne sait pas quelle cible de pression artérielle moyenne viser chez l’enfant de réanimation sous ventilation invasive, traité par vasopresseurs pour une hypotension. Cet essai a comparé une cible permissive aux soins habituels, où le médecin en charge fixait lui-même son objectif de pression ; la stratégie permissive visait une pression artérielle moyenne supérieure au cinquième percentile pour l’âge. Par rapport aux soins habituels, elle a réduit de 37,5 % la dose totale médiane de vasopresseurs, exprimée en équivalent noradrénaline, sans différence significative sur le critère principal, qui associait la mortalité et la durée de ventilation invasive à 30 jours. Sur les sept critères secondaires, seule la durée de séjour en réanimation des survivants était plus courte ; la mortalité à la sortie de réanimation, le recours à l’épuration extrarénale et les événements indésirables n’ont pas différé.

Résultat principalCritère principal, composite associant la mortalité et la durée de ventilation invasive à 30 jours : index probabiliste 0,52 ; IC95 % 0,49–0,54 ; p = 0,23 · dose totale médiane de vasopresseurs en équivalent noradrénaline : −37,5 % sous cible permissive par rapport aux soins habituels

En pratiquechez l’enfant ventilé et hypotendu, viser une pression artérielle moyenne supérieure au cinquième percentile pour l’âge a réduit d’un peu plus d’un tiers la dose de vasopresseurs. Le critère principal, qui associait mortalité et durée de ventilation invasive à 30 jours, n’a pas différé significativement, pas plus que le recours à l’épuration extrarénale ou les événements indésirables. L’économie de vasopresseurs est donc établie, l’innocuité ne l’est pas : aucun retentissement n’a été détecté dans un essai de cette taille, ce qui n’est pas la même chose qu’une absence de retentissement. C’est à ce titre un argument pour ne pas relever la cible par précaution. L’essai ne dit pas pour autant jusqu’où descendre : l’écart de pression réellement obtenu entre les deux stratégies est resté de trois millimètres de mercure.

Voir sur Pause AR Article original ↗

Question clinique

Chez l’enfant de réanimation traité par vasopresseurs pour une hypotension, viser une pression artérielle moyenne plus basse, et donc administrer moins de vasopresseurs, améliore-t-il son devenir ?

Méthode

Cet essai randomisé multicentrique, pragmatique et sans insu a été mené dans 23 réanimations pédiatriques de trois pays. Les enfants inclus recevaient une ventilation invasive et des vasopresseurs pour une hypotension. Les inclusions ont couru de novembre 2021 à mai 2026 et le suivi du critère à 30 jours s’est achevé en juin 2026. Le groupe interventionnel (957 enfants) avait une cible de pression artérielle moyenne fixée au-dessus du cinquième percentile pour l’âge ; le groupe témoin (943 enfants) recevait les soins habituels, le médecin en charge fixant lui-même la cible. Le critère principal était un composite associant la mortalité et la durée de ventilation invasive à 30 jours. Parmi les sept critères secondaires figuraient la mortalité à la sortie de réanimation, le délai jusqu’à l’arrêt de la ventilation invasive, le recours à l’épuration extrarénale en réanimation et sa durée à 30 jours, ainsi que les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital.

Résultats clés

Au total, 1 900 enfants ont été randomisés ; 910 du groupe permissif et 904 du groupe témoin ont été analysés pour le critère principal. L’âge médian était de 4 ans (écart interquartile 0–10) et 44,8 % étaient des filles. Les caractéristiques initiales étaient comparables entre les groupes.
Les deux stratégies se sont peu séparées sur la pression obtenue : sous vasopresseurs, la pression artérielle moyenne médiane était de 58 mmHg (écart interquartile 51–63) dans le groupe permissif, contre 61 mmHg (54–67) dans le groupe témoin.
En revanche, les enfants du groupe permissif ont reçu nettement moins de vasopresseurs : la dose totale médiane, exprimée en équivalent noradrénaline, a baissé de 37,5 % par rapport au groupe témoin.
Le critère principal, composite associant la mortalité et la durée de ventilation invasive à 30 jours, ne différait pas significativement : index probabiliste 0,52 ; IC95 % 0,49–0,54 ; p = 0,23. Sur l’échelle de cet index, 0,50 est la valeur d’absence de différence entre les deux stratégies ; l’intervalle de confiance la contient.
Six des sept critères secondaires ne différaient pas entre les groupes. Seule la durée médiane de séjour en réanimation des survivants était significativement plus courte sous cible permissive : 159 heures (écart interquartile 79–286) contre 166 heures (92–319) ; index probabiliste 0,53 ; IC95 % 0,50–0,56.
Du côté de la sécurité, le recours à l’épuration extrarénale et les événements indésirables n’ont pas différé entre les groupes.

Limites

L’essai était mené sans insu : les équipes connaissaient la stratégie attribuée, ce qui peut influencer des décisions aussi subjectives que le moment du sevrage ventilatoire. Or celui-ci entre dans le critère principal.
Le groupe témoin recevait les soins habituels, sans cible imposée : la comparaison porte donc sur une pratique hétérogène, non sur une cible précise.
L’écart de pression réellement obtenu entre les groupes était faible, trois millimètres de mercure sur les médianes. La question posée est donc celle d’une différence modeste de pression, non celle de deux stratégies franchement opposées.
L’essai cherchait à montrer une amélioration ; il n’était pas construit pour démontrer l’équivalence des deux stratégies. L’absence de différence significative sur le critère principal ne vaut donc pas preuve d’équivalence.
Le seul critère secondaire significatif, la durée de séjour en réanimation, ne sépare les deux médianes que de sept heures ; il ne concerne que les survivants et il a été retenu parmi sept critères testés. L’intervalle de confiance de son index descend jusqu’à 0,50, la valeur d’absence de différence : l’ampleur est faible et le risque d’un résultat fortuit est réel.

Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.