Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial
Le temps de recoloration cutanée peut guider la réanimation
Dans le choc septique de moins de quatre heures, cet essai a comparé une réanimation hémodynamique personnalisée, guidée par le temps de recoloration cutanée et complétée par la pression pulsée, la pression artérielle diastolique, la réponse au remplissage et l’échographie au lit du malade, à la prise en charge habituelle. Sur un critère hiérarchisé associant mortalité, durée des suppléances vitales et durée de séjour à 28 jours, la stratégie personnalisée l’emporte de peu : rapport de duels gagnés de 1,16. L’avantage vient surtout d’une durée de suppléance d’organe plus courte, non d’une baisse de la mortalité.
Question clinique
À la phase précoce du choc septique, une réanimation hémodynamique personnalisée, ayant pour objectif la normalisation du temps de recoloration cutanée, fait-elle mieux que la prise en charge habituelle ?
Méthode
Essai randomisé mené dans 86 centres de 19 pays, entre mars 2022 et avril 2025, dernier suivi en juillet 2025. Les patients étaient inclus dans les quatre premières heures d’un choc septique et répartis entre une réanimation personnalisée guidée par le temps de recoloration cutanée (n = 720) — associant évaluation de la pression pulsée, de la pression artérielle diastolique, de la réponse au remplissage et échocardiographie au lit du malade pour régler solutés, vasopresseurs et inotropes — et la prise en charge habituelle (n = 747). Le critère principal était un critère hiérarchisé à 28 jours : d’abord la mortalité, puis la durée des suppléances vitales (drogues vasoactives, ventilation mécanique, épuration extrarénale), puis la durée de séjour hospitalier. Il était analysé en comparant toutes les paires de patients possibles, stratifiées sur le score APACHE II médian à l’admission, et exprimé en rapport de duels gagnés (win ratio). Sur 1 501 patients randomisés, 1 467 ont été analysés (âge moyen 66 ans, écart-type 17 ; 43,3 % de femmes).
Résultats clés
- Critère principal hiérarchisé à 28 jours : rapport de duels gagnés 1,16 (IC95 % 1,02–1,33 ; p = 0,04), soit 48,9 % de duels gagnés par la stratégie personnalisée contre 42,1 % — 131 131 duels gagnés contre 112 787.
- Décomposition du critère : les duels départagés par le décès représentaient 19,1 % contre 17,8 %, ceux départagés par la durée des suppléances vitales 26,4 % contre 21,1 %, et ceux départagés par la durée de séjour 3,4 % contre 3,2 %.
- Le bénéfice observé tient donc principalement à une durée de suppléance d’organe plus courte ; aucune réduction de mortalité n’est démontrée.
Limites
- Essai en ouvert : le protocole personnalisé ne peut être appliqué en insu, ce qui expose les critères de durée de suppléance et de séjour aux décisions des soignants.
- La marge est étroite : la borne inférieure de l’intervalle de confiance est proche de 1 et le degré de signification reste faible (p = 0,04).
- Un critère hiérarchisé ne permet pas d’attribuer le résultat à l’une de ses composantes prise isolément.
- L’intervention associe plusieurs éléments — mesure du temps de recoloration, évaluation de la réponse au remplissage, échographie — sans qu’on puisse savoir lequel a pésé ; la prise en charge habituelle n’était pas standardisée.