Polymyxin B haemoadsorption in endotoxic septic shock (Tigris): a multicentre, open-label, Bayesian, randomised, controlled, phase 3 trial
Le choc endotoxinique bénéficierait de l’hémoadsorption de polymyxine B
Chez les patients en choc septique avec activité endotoxinique élevée et défaillance multiviscérale, deux séances d’hémoadsorption par cartouche de polymyxine B ont été comparées au seul traitement standard. Dans ce petit essai mené selon un cadre bayésien, la mortalité à 28 jours était de 39 % sous polymyxine B contre 45 % sous traitement standard, avec une probabilité a posteriori de bénéfice de 95,3 %, mais un intervalle de crédibilité qui n’exclut pas l’absence d’effet. Le signal est plus net à 90 jours. Le recrutement, très sélectif, a nécessité le dépistage de 14 890 patients pour 157 inclusions.
Question clinique
Chez l’adulte en choc septique à forte activité endotoxinique avec défaillance multiviscérale, l’épuration extracorporelle de l’endotoxine par cartouche de polymyxine B réduit-elle la mortalité ?
Méthode
Essai randomisé en ouvert, de phase 3, mené dans 19 hôpitaux entre le 30 septembre 2019 et le 10 avril 2025. Étaient inclus les adultes en choc septique sous vasopresseurs, avec défaillance de plusieurs organes et une activité endotoxinique comprise entre 0,60 et 0,89 unité. La randomisation se faisait selon un rapport 2:1 entre deux séances d’hémoadsorption de polymyxine B ajoutées au traitement standard et le traitement standard seul. Chaque séance durait 90 à 120 minutes, avec un débit sanguin de 80 à 120 mL/min, les deux séances étant séparées de 22 heures. Le critère principal était la mortalité à 28 jours en intention de traiter, la mortalité à 90 jours étant le critère secondaire principal. La conception et l’analyse suivaient un cadre bayésien, avec une loi a priori sur l’effet du traitement issue d’un sous-groupe de l’essai antérieur EUPHRATES. Sur 14 890 patients dépistés, 157 ont été inclus : 106 dans le groupe polymyxine B et 51 dans le groupe témoin (66 femmes, soit 42 %, et 91 hommes, soit 58 %).
Résultats clés
- Critère principal — mortalité à 28 jours : 41 décès, soit 39 %, sous polymyxine B contre 23 décès, soit 45 %, sous traitement standard (odds ratio ajusté sur le score APACHE II 0,67 ; intervalle de crédibilité à 95 % 0,39–1,08 ; probabilité a posteriori de bénéfice 95,3 %).
- Mortalité à 90 jours : odds ratio 0,54 (intervalle de crédibilité à 95 % 0,32–0,87), probabilité a posteriori de bénéfice 99,4 %.
- Sécurité : un événement indésirable grave est survenu chez 30 des 100 patients évaluables du groupe polymyxine B, soit 30 %, contre 11 des 51 patients témoins, soit 22 %, l’intervalle de confiance de la différence incluant zéro (IC95 % −22 à 6 points). Deux événements graves ont été rattachés au traitement : l’un à la polymyxine B, l’autre à la pose du cathéter.
Limites
- Effectif très réduit : 157 patients inclus pour 14 890 dépistés, ce qui traduit une population très sélectionnée et interroge la transposition au malade tout-venant.
- Sur le critère principal, l’intervalle de crédibilité à 95 % englobe l’absence d’effet : la conclusion repose sur une probabilité a posteriori, calculée à partir d’une loi a priori tirée d’un sous-groupe d’un essai antérieur, ce qui rend le résultat dépendant de ce choix.
- Essai en ouvert, sans procédure simulée dans le groupe témoin ; seule l’équipe de recherche était en insu de l’attribution.
- La sélection repose sur la mesure de l’activité endotoxinique, technique qui n’est pas disponible dans la plupart des réanimations.
- Essai financé par un industriel du domaine.