Precision Immunotherapy to Improve Sepsis Outcomes: The ImmunoSep Randomized Clinical Trial
Choisie sur le profil immunitaire, l’immunothérapie fait baisser le SOFA
Cet essai randomisé en double insu a testé une immunothérapie choisie selon le profil biologique du patient : anakinra par voie intraveineuse en cas de syndrome d’activation macrophagique, interféron gamma recombinant humain par voie sous-cutanée en cas d’immunoparalysie induite par le sepsis. Chez 276 patients en sepsis avec pneumonie ou bactériémie, la proportion de malades dont le score SOFA baisse d’au moins 1,4 point à J9 est de 35,1 % sous immunothérapie ciblée et de 17,9 % sous placebo. La mortalité à 28 jours n’est pas modifiée de façon statistiquement significative.
Question clinique
Chez des patients en sepsis, une immunothérapie choisie en fonction du profil immunitaire — syndrome d’activation macrophagique d’un côté, immunoparalysie de l’autre — fait-elle régresser la défaillance d’organe au neuvième jour ?
Méthode
Essai randomisé, en double insu, avec double placebo, mené dans 6 pays. Étaient admissibles des patients en sepsis selon la définition Sepsis-3 présentant une pneumonie communautaire, nosocomiale ou acquise sous ventilation mécanique, ou une bactériémie, et dont la biologie montrait soit un syndrome d’activation macrophagique (ferritine sanguine supérieure à 4420 ng/mL), soit une immunoparalysie induite par le sepsis (ferritine inférieure ou égale à 4420 ng/mL et moins de 5000 récepteurs HLA-DR sur les monocytes CD45/CD14). Le groupe immunothérapie recevait de l’anakinra par voie intraveineuse en cas de syndrome d’activation macrophagique, ou de l’interféron gamma recombinant humain par voie sous-cutanée en cas d’immunoparalysie, avec le placebo de l’autre voie ; le groupe témoin recevait les deux placebos. Le traitement était poursuivi jusqu’à 15 jours. Le critère de jugement principal était une baisse d’au moins 1,4 point du score SOFA moyen entre l’inclusion et J9. Sur 672 patients évalués, 281 ont été randomisés et 276 analysés ; l’âge moyen était de 70 ans et le score SOFA médian à l’inclusion de 9, avec un intervalle interquartile de 7 à 11.
Résultats clés
- Baisse d’au moins 1,4 point du score SOFA à J9 : 35,1 % (46/131) sous immunothérapie ciblée contre 17,9 % (26/145) sous placebo ; différence 17,2 % ; IC95 % 6,8 à 27,2 ; p = 0,002.
- La mortalité à 28 jours, critère secondaire, ne diffère pas de façon statistiquement significative entre les deux groupes.
- Au total, 1069 événements indésirables graves survenus sous traitement ont été rapportés ; une augmentation des anémies a été notée sous anakinra et des hémorragies sous interféron gamma recombinant humain.
Limites
- Essai de phase 2 : les 276 patients analysés permettent de juger un critère intermédiaire, non la mortalité.
- Le critère principal est une variation du score SOFA à J9 ; son lien avec le devenir des patients n’est pas établi ici, puisque la mortalité à 28 jours n’est pas modifiée.
- L’admissibilité reposait sur deux dosages, ferritine et expression monocytaire de HLA-DR, dont la disponibilité en routine et le délai de rendu conditionnent toute application.
- Deux traitements très différents sont réunis dans une même comparaison : l’essai ne permet pas d’apprécier séparément l’effet de l’anakinra et celui de l’interféron gamma recombinant humain.
- Les événements indésirables graves ont été nombreux, avec un excès d’anémies sous anakinra et d’hémorragies sous interféron gamma.