Preoxygenation strategies for intubation of patients who are critically ill: a systematic review and network meta-analysis of randomised trials
Avant l’intubation, la ventilation non invasive prévient mieux l’hypoxémie
Cette méta-analyse en réseau rassemble 15 essais randomisés et 3420 patients de réanimation ou d’urgence, et compare trois façons de préoxygéner avant une intubation trachéale : ventilation non invasive en pression positive, oxygénothérapie nasale à haut débit et masque facial. La ventilation non invasive réduit l’hypoxémie pendant l’intubation par rapport au masque facial (RR 0,51 ; IC95 % 0,39–0,65 ; niveau de preuve élevé) et par rapport au haut débit nasal (RR 0,73 ; IC95 % 0,55–0,98 ; niveau modéré), le haut débit nasal faisant lui-même mieux que le masque facial (RR 0,69 ; IC95 % 0,54–0,88). Aucune de ces stratégies ne modifie le taux de succès à la première tentative ni la mortalité.
Question clinique
Quelle méthode de préoxygénation protège le mieux de l’hypoxémie lors de l’intubation trachéale d’un adulte en état critique : la ventilation non invasive en pression positive, l’oxygénothérapie nasale à haut débit ou le masque facial ?
Méthode
Revue systématique et méta-analyse en réseau à effets aléatoires, sur cinq bases de données interrogées jusqu’au 31 octobre 2024, sans restriction de langue. Étaient retenus les essais randomisés comparant deux à deux la ventilation non invasive en pression positive, l’oxygénothérapie nasale à haut débit et le masque facial chez des adultes en état critique devant être intubés en réanimation ou aux urgences. Sur 6900 références, 48 ont été lues en texte intégral et 15 essais totalisant 3420 patients ont été inclus. Critères étudiés : hypoxémie pendant l’intubation, succès de l’intubation à la première tentative, effets indésirables graves et mortalité de toute cause. Le risque de biais a été jugé selon l’outil Cochrane et le niveau de preuve selon la méthode GRADE.
Résultats clés
- Hypoxémie pendant l’intubation : la ventilation non invasive fait mieux que le masque facial (RR 0,51 ; IC95 % 0,39–0,65 ; p < 0,0001 ; niveau de preuve élevé) et probablement mieux que le haut débit nasal (RR 0,73 ; IC95 % 0,55–0,98 ; p = 0,032 ; niveau modéré).
- Le haut débit nasal fait mieux que le masque facial sur ce même critère (RR 0,69 ; IC95 % 0,54–0,88 ; p = 0,0064 ; niveau de preuve élevé).
- Aucune stratégie ne modifie le succès de l’intubation à la première tentative (niveau de preuve faible pour toutes les comparaisons) ni la mortalité de toute cause (niveau très faible à modéré).
- Effets indésirables graves : la ventilation non invasive fait probablement mieux que le masque facial (RR 0,30 ; IC95 % 0,12–0,77 ; p = 0,011 ; niveau modéré) et peut-être mieux que le haut débit nasal (RR 0,32 ; IC95 % 0,11–0,91 ; p = 0,035 ; niveau faible) ; le haut débit nasal ne se distingue pas du masque facial (RR 0,95 ; IC95 % 0,60–1,51 ; p = 0,83 ; niveau faible).
Limites
- Une partie des comparaisons est indirecte, reconstituée par le réseau plutôt que mesurée dans un essai ; c’est le cas notamment de plusieurs estimations à niveau de preuve faible.
- Les essais inclus diffèrent par leurs populations, leurs opérateurs et leur définition de l’hypoxémie, ce qui limite la portée des estimations regroupées.
- Les effets indésirables graves reposent sur peu d’événements, d’où des intervalles de confiance larges.
- L’analyse ne permet pas de désigner les patients chez qui le gain attendu est le plus net, ni de tenir compte du risque d’inhalation propre à chaque méthode.