Proactive vs Reactive Treatment of Hypotension During Surgery: The PRETREAT Randomized Clinical Trial
Des cibles tensionnelles plus hautes ne réduisent pas le handicap
Chez 3 247 adultes opérés d’une chirurgie non cardiaque programmée, viser au bloc des pressions artérielles moyennes d’autant plus hautes que le risque d’hypotension était élevé n’a pas amélioré le handicap fonctionnel à six mois. L’essai a été interrompu pour futilité avant le terme prévu. Le score de handicap WHODAS s’établissait à 17,7 dans le groupe proactif et à 18,2 dans le groupe habituel, et aucun des 23 critères secondaires ne séparait les deux stratégies.
Question clinique
Anticiper l’hypotension peropératoire en relevant la cible de pression artérielle moyenne chez les patients les plus exposés réduit-il le handicap fonctionnel à distance d’une chirurgie non cardiaque, par rapport à la pratique habituelle qui corrige l’hypotension quand elle survient ?
Méthode
Essai randomisé conduit dans deux centres hospitaliers de recours chez des adultes opérés d’une chirurgie non cardiaque programmée. Randomisation 1:1 entre une stratégie proactive, avec une cible de pression artérielle moyenne fixée selon le risque prédit d’hypotension peropératoire (70 mmHg en cas de risque faible, 80 mmHg en cas de risque intermédiaire, 90 mmHg en cas de risque élevé), et la prise en charge habituelle laissée à l’anesthésiste, visant en règle à ne pas descendre sous 65 mmHg sans cible plus haute prédéfinie. Critère principal : handicap fonctionnel à six mois mesuré par la version en 12 items de l’échelle WHODAS (échelle de 0 à 100, un score élevé signalant plus de handicap), avec une différence minimale cliniquement importante fixée d’avance à 5 points. L’essai a été arrêté pour futilité après l’inclusion de 3 247 des 5 000 patients prévus (âge médian 59 ans, écart interquartile 44–69 ; 1 738 femmes, soit 53,5 %). Le risque d’hypotension était faible chez 677 patients (21 %), intermédiaire chez 1 814 (56 %) et élevé chez 756 (23 %).
Résultats clés
- Handicap fonctionnel à six mois (échelle WHODAS) : 17,7 sous stratégie proactive contre 18,2 sous prise en charge habituelle (différence moyenne −0,5 ; intervalle de crédibilité à 95 % −1,9 à 0,9), très en deçà des 5 points jugés cliniquement importants.
- Scores médians avant l’intervention comparables : 12,5 dans le groupe proactif et 14,6 dans le groupe habituel.
- Aucun des 23 critères secondaires — qualité de vie, complications, mortalité à six mois — ne différait entre les groupes.
Limites
- Arrêt prématuré pour futilité : la puissance pour les critères secondaires, notamment la mortalité, est réduite.
- Deux centres seulement, en chirurgie programmée, chez une population d’âge médian 59 ans : le résultat ne se transpose pas d’emblée au patient âgé et fragile ou opéré en urgence.
- Le groupe habituel évitait déjà une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg : l’essai compare deux stratégies de prévention, non une cible haute à l’absence de cible.
- Le handicap fonctionnel à six mois dépend surtout de la chirurgie et de la maladie causale, ce qui peut diluer l’effet propre d’une stratégie tensionnelle.