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Sepsis & infections graves · Essai randomisé · PRONTO

Procalcitonin testing combined with NEWS2 evaluation compared with usual care based on NEWS2 for identification of sepsis and antibiotic initiation in the emergency department in England and Wales (PRONTO): a multicentre, randomised, controlled, open-label, phase 3 trial

La procalcitonine ne change pas la prescription, la mortalité baisse

Lancet Respir Med · 22 mars 2026 · Essai randomisé de phase 3, 5 453 patients analysés, 20 services d’urgence

Mettre un dosage rapide de procalcitonine à la disposition des urgentistes, en complément du score d’alerte précoce NEWS2, permet-il de mieux reconnaître le sepsis et de prescrire moins d’antibiotiques ? Chez 5 453 adultes suspects de sepsis, la proportion de patients recevant une antibiothérapie intraveineuse dans les trois heures est restée inchangée : 48,4 % contre 48,2 %. En revanche, la mortalité à 28 jours, second critère principal évalué en non-infériorité, a été plus basse dans le groupe guidé par la procalcitonine : 13,6 % contre 16,6 %. Cette différence reste inexpliquée : aucune analyse prévue au protocole ne l’éclaire.

Résultat principalAntibiothérapie intraveineuse dans les 3 heures : 48,4 % contre 48,2 % (différence ajustée −0,08 point ; IC95 % −2,58 à 2,42 ; p = 0,95) · mortalité à 28 jours : 13,6 % contre 16,6 % (différence ajustée −3,12 points ; IC90 % −4,68 à −1,57 ; p = 0,0009)
En pratiquemettre la procalcitonine à disposition aux urgences ne fait pas prescrire moins d’antibiotiques ni plus vite : sur l’objectif qui justifiait le dosage, l’essai est négatif. La baisse de mortalité observée est de grande ampleur pour une intervention diagnostique, mais elle reste inexpliquée : elle appelle une confirmation avant de fonder une politique de service sur ce seul résultat. En attendant, la décision d’antibiothérapie devant une suspicion de sepsis reste clinique, et un dosage de procalcitonine ne doit pas retarder l’antibiotique chez un patient en état de choc.
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Question clinique

Aux urgences, chez l’adulte pris en charge pour suspicion de sepsis, l’adjonction d’un dosage rapide de procalcitonine au score d’alerte précoce NEWS2 améliore-t-elle la reconnaissance du sepsis et permet-elle de réduire la prescription d’antibiotiques sans majorer la mortalité ?

Méthode

Essai randomisé en ouvert, à deux bras parallèles, conduit dans 20 services d’urgence d’Angleterre et du pays de Galles entre le 20 novembre 2020 et le 1er novembre 2023. Les patients de 16 ans ou plus suspects de sepsis ont été répartis 1:1 entre la prise en charge habituelle, fondée sur le NEWS2, et une prise en charge guidée par la procalcitonine associée au NEWS2, selon un algorithme purement indicatif que les cliniciens restaient libres de suivre, d’ignorer ou d’amender. Les deux critères de jugement principaux étaient l’introduction d’une antibiothérapie intraveineuse dans les 3 heures suivant le tri (recherche de supériorité) et la mortalité à 28 jours (recherche de non-infériorité, marge de 2,5 points de pourcentage sur la différence de risque, intervalle de confiance à 90 %). Sur 7 667 patients randomisés, 5 453 disposaient des données des deux critères principaux et ont constitué la population d’analyse (2 715 en prise en charge habituelle, 2 738 en prise en charge guidée).

Résultats clés

  • Premier critère principal — antibiothérapie intraveineuse dans les 3 heures : 48,4 % (1 325/2 738) contre 48,2 % (1 308/2 715), différence ajustée −0,08 point (IC95 % −2,58 à 2,42 ; p = 0,95). La stratégie n’a donc pas modifié la prescription précoce d’antibiotiques.
  • Second critère principal — mortalité à 28 jours : 13,6 % (372/2 738) contre 16,6 % (450/2 715), différence ajustée −3,12 points (IC90 % −4,68 à −1,57 ; p = 0,0009). La borne supérieure étant à la fois inférieure à la marge de non-infériorité et à zéro, la non-infériorité et la supériorité sont conclues au seuil unilatéral de 5 %.
  • Le résultat de procalcitonine n’a été pris en compte dans la décision que chez 64,7 % (1 771/2 738) des patients du groupe guidé.
  • Aucune analyse de sous-groupe, de sensibilité ou secondaire prévue au protocole n’explique la différence de mortalité.
  • Sécurité : 180 événements indésirables, dont 96 chez 57 patients (1,9 %) en prise en charge habituelle et 84 chez 66 patients (2,2 %) en prise en charge guidée. Un seul événement indésirable grave a été rapporté comme probablement ou certainement lié au dosage lui-même.

Limites

  • Essai en ouvert, sans insu pour les patients, les investigateurs ni les évaluateurs des critères.
  • La mortalité était évaluée en non-infériorité ; la supériorité n’était pas l’hypothèse testée en premier lieu et reste inexpliquée par les analyses prévues.
  • L’algorithme n’était qu’indicatif et le résultat n’a été utilisé que dans les deux tiers des cas : l’intervention réellement délivrée reste hétérogène.
  • Une part notable des patients randomisés n’a pas pu être incluse dans l’analyse principale faute de données sur les deux critères (7 667 randomisés, 5 453 analysés), ce qui expose à un biais de sélection.
  • Le recrutement a débuté pendant la période de la Covid-19, dont l’influence sur la prescription d’antibiotiques et la mortalité ne peut être écartée.
Résumé à valider par le lecteur avant application clinique — se reporter à l’article original en lien. Fiche rédigée à l’aide de l’IA.