Prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation in early paediatric acute respiratory distress syndrome (PROSpect): an international, two-by-two factorial, response-adaptive, phase 3, randomised controlled trial

Question clinique

Chez un enfant intubé et ventilé depuis moins de 96 heures lorsqu’il remplit les critères de syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré à sévère, le décubitus ventral ou la ventilation par oscillations à haute fréquence augmentent-ils le nombre de jours vivant sans ventilation à vingt-huit jours ?

Méthode

Essai randomisé international de phase 3, à plan factoriel deux par deux et randomisation adaptative, conduit dans soixante-quinze réanimations pédiatriques de dix-huit pays entre le 1er mai 2019 et le 13 janvier 2026. Étaient admissibles les enfants de deux semaines à vingt ans, intubés et ventilés depuis moins de 96 heures avant de remplir les critères de syndrome de détresse respiratoire aiguë modéré à sévère. La répartition centralisée se faisait entre quatre bras : décubitus dorsal avec ventilation conventionnelle, décubitus ventral avec ventilation conventionnelle, décubitus dorsal avec oscillations à haute fréquence, décubitus ventral avec oscillations. Ces quatre bras servaient deux comparaisons distinctes, chacune menée sur l’ensemble des enfants tirés au sort et ajustée sur l’autre facteur : la position d’un côté, le mode de ventilation de l’autre. L’attribution était d’abord équilibrée entre les quatre bras et stratifiée sur l’âge et sur le caractère direct ou indirect de l’atteinte pulmonaire, puis devait être ajustée selon les résultats accumulés. La nature des interventions interdisait tout masquage. Le critère principal était le nombre de jours vivant sans ventilation jusqu’au vingt-huitième jour, chez tous les enfants tirés au sort. Les événements indésirables définis à l’avance étaient recherchés chaque jour.

Résultats clés

• L’essai a été arrêté avant son terme pour futilité et pour lenteur du recrutement : 424 enfants ont été inclus sur les 600 prévus, parmi 1 045 enfants admissibles — 126 en décubitus dorsal avec ventilation conventionnelle, 130 en décubitus ventral avec ventilation conventionnelle, 90 en décubitus dorsal avec oscillations et 78 en décubitus ventral avec oscillations. L’âge médian était de 3,3 ans (intervalle interquartile 1,1 à 10,1) et les filles représentaient la moitié de l’effectif.
• Sur le critère principal, aucune différence n’est apparue entre décubitus ventral et dorsal : médiane de 17,9 jours (intervalle interquartile 8,9 à 21,3) contre 17,4 jours (6,4 à 21,9). L’écart de localisation — la différence médiane estimée par la méthode de Hodges-Lehmann — était de 0,0 jour après ajustement sur le mode de ventilation (IC95 % −0,8 à 1,0).
• Aucune différence n’est apparue non plus entre oscillations à haute fréquence et ventilation conventionnelle : médiane de 17,3 jours (5,7 à 21,6) contre 18,0 jours (9,9 à 21,5), et l’écart de localisation était de −0,3 jour après ajustement sur la position (IC95 % −1,5 à 0,5).
• 41 enfants (10 %) étaient décédés au vingt-huitième jour, et aucune différence n’est apparue entre les groupes.
• L’obstruction de la voie aérienne artificielle, par un bouchon ou pour une autre cause, a été plus fréquente sous décubitus ventral que sous décubitus dorsal : 12 enfants sur 188 (6 %) contre 3 sur 197 (2 %). Rapporté aux journées de présence d’une voie aérienne artificielle, le taux d’événements était près de cinq fois plus élevé (rapport de taux 4,83 ; IC95 % 1,38 à 16,82).
• Les escarres de stade 2 ou plus liées à l’immobilité ont elles aussi été plus fréquentes sous décubitus ventral : 12 enfants (6 %) contre 2 (1 %), soit un risque relatif de 6,13 (IC95 % 1,45 à 25,97).
• L’instabilité hémodynamique a été plus fréquente sous oscillations à haute fréquence que sous ventilation conventionnelle : 19 enfants sur 141 (13 %) contre 22 sur 244 (9 %). Rapporté aux journées de réanimation, le rapport de taux était de 1,84 (IC95 % 1,18 à 2,87).
• Un seul événement indésirable grave a été rapporté : une auto-extubation passée inaperçue, suivie d’un arrêt cardiorespiratoire, chez un enfant placé en décubitus ventral sous ventilation conventionnelle.

Limites

• L’essai a été arrêté après l’inclusion de 424 enfants sur les 600 prévus, pour futilité mais aussi pour lenteur du recrutement : la précision des deux comparaisons en souffre, et l’absence de bénéfice constatée ne vaut pas démonstration d’une absence d’effet.
• Les quatre bras sont de tailles inégales, et les deux recevant des oscillations à haute fréquence sont les moins nombreux, avec 90 et 78 enfants : c’est l’effet attendu d’une attribution ajustée selon les résultats accumulés, mais la comparaison des oscillations repose sur moins d’enfants que celle des positions.
• Les comparaisons de tolérance portent sur des effectifs plus petits que ceux du tirage au sort — 188 et 197 enfants pour la position, 141 et 244 pour le mode de ventilation —, sans que la raison en soit précisée.
• Aucun masquage n’était possible, et le critère principal dépend de décisions de sevrage prises par des équipes qui connaissaient la stratégie appliquée.
• Les jours vivant sans ventilation réunissent la survie et la durée de ventilation en une seule mesure : un résultat identique peut recouvrir des trajectoires différentes.
• Le recrutement s’est étalé sur près de sept ans, dans dix-huit pays où l’usage de ces deux stratégies était, justement, très variable.
• Les deux stratégies ont été appliquées d’emblée, dans les premières heures : l’essai ne renseigne pas sur le décubitus ventral utilisé en recours devant une hypoxémie réfractaire.