Prophylactic high-flow nasal oxygen vs. conventional oxygen for prevention of postoperative respiratory complications: a randomized trial

Question clinique

Chez un patient de 60 à 80 ans opéré d’une résection pulmonaire par thoracoscopie, une oxygénothérapie nasale à haut débit posée dès l’extubation prévient-elle mieux les complications pulmonaires postopératoires qu’une oxygénothérapie conventionnelle ?

Méthode

Essai randomisé monocentrique mené en ouvert. Étaient admissibles les patients de 60 à 80 ans opérés d’une lobectomie ou d’une segmentectomie par chirurgie thoracique vidéo-assistée pour un cancer bronchique non à petites cellules de stade I à IIIa ; étaient exclues la chirurgie bilatérale, la pneumonectomie, la conversion en thoracotomie et l’admission programmée en réanimation. Le haut débit était délivré dès l’extubation, à 40 L/min et 40 % d’oxygène, titré sur la saturation et poursuivi 67 heures en médiane. Le groupe témoin recevait de l’oxygène aux lunettes nasales, réglé sur la même cible de saturation. Le critère principal était la gravité des complications pulmonaires postopératoires pendant l’hospitalisation, cotée chaque jour sur une échelle ordinale et analysée par régression logistique ordinale, un modèle qui compare les chances de se situer dans une catégorie de gravité plus élevée. Les deux groupes ont également été comparés sur la fréquence des complications jugées cliniquement pertinentes, de grade 2 ou plus. Les critères secondaires comprenaient les gaz du sang au deuxième jour, le test de marche de six minutes avant la sortie, puis les symptômes respiratoires et leur retentissement fonctionnel, recueillis par des questionnaires validés à la sortie, à sept jours, puis à un, deux, trois et six mois.

Résultats clés

• Au total, 210 des 223 patients tirés au sort sont entrés dans l’analyse en intention de traiter modifiée : 104 sous haut débit et 106 sous oxygénothérapie conventionnelle. Les treize autres sont sortis avant l’analyse : 5 n’ont pas reçu le traitement attribué parce que le geste chirurgical avait changé en cours d’intervention, 5 ont refusé la suite du suivi après une réhospitalisation, 2 ont été perdus de vue et 1 est mort d’un accident vasculaire cérébral.
• Sur le critère principal, le haut débit a réduit la gravité des complications pulmonaires postopératoires : rapport de cotes ordinal 0,50 ; IC95 % 0,28–0,91 ; p = 0,022. Autrement dit, les chances de se situer dans une catégorie de gravité supérieure diminuent de moitié ; la gravité elle-même n’est pas divisée par deux. L’analyse de sensibilité annoncée au plan d’analyse va dans le même sens (0,48 ; IC95 % 0,26–0,88 ; p = 0,018), après prise en compte de la bronchopneumopathie chronique obstructive, du tabagisme et du stade tumoral.
• Les complications modérées à sévères, de grade 2 ou plus, ont concerné 23,1 % des patients sous haut débit contre 39,6 % sous oxygénothérapie conventionnelle, soit une différence absolue de −15,6 points (IC95 % −28,0 à −3,2 ; p = 0,010). Il faut donc traiter environ 7 patients pour éviter une complication modérée à sévère ; l’intervalle de confiance va de 4 dans l’hypothèse la plus favorable à 32 dans la moins favorable.
• Le gain porte avant tout sur les complications modérées, de grade 2 : 17 patients sous haut débit contre 31 sous oxygénothérapie conventionnelle. Les complications sévères, de grade 3 ou plus, sont restées peu nombreuses dans les deux groupes : 8 contre 11.
• Aucune différence significative n’est apparue sur le rapport PaO2/FiO2 au deuxième jour, sur le test de marche avant la sortie, ni sur la durée de séjour, de 5 jours en médiane dans les deux groupes.
• Parmi les critères secondaires, la dyspnée, la toux et le retentissement des symptômes sur les activités quotidiennes étaient moins marqués sous haut débit, à la sortie comme dans la semaine suivante. Ces écarts se sont ensuite estompés : au-delà du premier mois, les deux groupes ne se distinguaient plus.
• Aucun événement grave lié à l’oxygénothérapie n’a été observé. Deux patients du groupe témoin ont eu besoin d’une escalade thérapeutique : l’un a été admis en réanimation pour insuffisance respiratoire, l’autre réintubé et ventilé plus de deux jours.

Limites

• L’essai est monocentrique et mené en ouvert : les équipes comme les patients connaissaient le traitement reçu. Or l’échelle de gravité laisse une part d’appréciation clinique à ses échelons les plus bas — toux grasse, anomalies auscultatoires — et c’est précisément là, sur l’échelon intermédiaire et non sur les formes sévères, que se concentre le bénéfice : les auteurs reconnaissent qu’un biais d’appréciation ne peut être exclu.
• Le calcul d’effectif reposait sur la fréquence des complications, non sur l’échelle ordinale : l’essai n’était pas dimensionné pour son propre critère principal, même si les deux analyses concordent.
• La population étudiée est étroite, et le résultat ne vaut que pour elle : résection pulmonaire par thoracoscopie, cancer bronchique de stade I à IIIa, patients de 60 à 80 ans, aucune admission programmée en réanimation. Rien ne garantit que ce résultat se transpose à la thoracotomie, à la pneumonectomie ou à une autre chirurgie.
• Les critères symptomatiques sont secondaires et reposent sur des questionnaires remplis par des patients qui connaissaient leur traitement. Le suivi pouvait être interrompu dès la disparition des symptômes, si bien que les données manquantes dépendent de la récupération elle-même.
• Le bénéfice ne se retrouve ni sur les critères physiologiques ni sur la durée de séjour. La tolérance, le confort et l’observance du haut débit n’ont pas été recueillis : le mécanisme et la dose utile restent à déterminer.
• Les auteurs écrivent explicitement que leurs résultats ne plaident pas pour un usage préventif systématique chez tous les opérés d’une résection pulmonaire.