Prospective, randomized comparison of electromyographic neuromuscular responses from the adductor pollicis and abductor digiti minimi muscles during rocuronium-induced neuromuscular block

Question clinique

Peut-on surveiller la curarisation par électromyographie à l’abducteur du cinquième doigt, plus facile d’accès, plutôt qu’à l’adducteur du pouce que recommandent les sociétés savantes ?

Méthode

Essai prospectif randomisé chez 44 patients consentants opérés sous anesthésie générale. Les deux muscles étaient enregistrés simultanément par électromyographie, un sur chaque main : le tirage au sort décidait lequel serait suivi à droite et lequel à gauche. La latéralité du patient était notée. L’essai comportait trois critères principaux : le délai d’installation du bloc, mesuré de l’injection de rocuronium jusqu’à l’abolition des quatre réponses au train-de-quatre ; le délai de récupération, de l’injection de sugammadex jusqu’à un rapport T4/T1 d’au moins 0,9 ; et le délai jusqu’à la récupération maximale, définie par un rapport de 1,0.

Résultats clés

• Aucune différence significative n’apparaissait entre les deux muscles sur les trois critères principaux : ni sur le délai d’installation du bloc, ni sur le délai d’obtention d’un rapport T4/T1 de 0,9, ni sur celui d’un rapport de 1,0.
• Les délais de récupération différaient en revanche selon la main surveillée. Chez les patients dont l’abducteur du cinquième doigt était suivi à droite, et donc l’adducteur du pouce à gauche, la récupération apparaissait plus précoce à l’abducteur du cinquième doigt : 93 secondes d’avance en moyenne (25 % plus vite) pour atteindre un rapport T4/T1 de 0,9, et 105 secondes (20 % plus vite) pour atteindre 1,0.
• Quand l’abducteur du cinquième doigt était suivi à gauche, les deux muscles donnaient des délais de récupération comparables.
• Les auteurs concluent à l’équivalence des deux sites pour le monitorage courant et lisent l’écart observé à droite comme un effet de la latéralité : sur le bras dominant, la récupération mesurée à l’abducteur du cinquième doigt serait plus rapide qu’à l’adducteur du pouce, alors que sur le bras non dominant les deux muscles donneraient des délais comparables.

Limites

• L’effectif de quarante-quatre patients convient à une comparaison où chaque patient est son propre témoin, mais reste faible pour l’analyse par côté, qui est justement celle où la différence apparaît. Aucune marge d’équivalence prédéfinie n’est rapportée : l’absence de différence significative ne suffit pas à démontrer que les deux sites sont interchangeables.
• Chaque muscle était suivi sur une main différente : l’écart observé à droite ne peut donc pas être attribué au muscle plutôt qu’au côté.
• Les résultats chiffrés sont donnés pour la main droite et la main gauche, tandis que la conclusion est formulée pour le bras dominant et le bras non dominant ; la répartition des patients droitiers et gauchers n’est pas rapportée, alors que la solidité de cette lecture en dépend.
• La décurarisation était obtenue par sugammadex : l’écart entre les deux muscles n’est pas établi pour une décurarisation par un anticholinestérasique ni pour une récupération spontanée.
• Un écart de 93 à 105 secondes sur un délai de récupération n’a été relié, dans cet essai, à aucun événement respiratoire : sa portée clinique reste à préciser.
• Le statut de l’analyse par côté n’est pas précisé : on ne sait pas si elle était prévue au protocole ou conduite après coup, et elle n’est accompagnée ni d’une valeur de p ni d’un intervalle de confiance. C’est pourtant de cette analyse que vient l’écart de 93 à 105 secondes.