Selective Decontamination of the Digestive Tract during Ventilation in the ICU
La décontamination digestive sélective ne réduit pas la mortalité
Vingt-six réanimations ont été tirées au sort pour appliquer aux patients sous ventilation mécanique, sur deux périodes de douze mois, soit la décontamination digestive sélective, soit les soins habituels ; 9289 patients ont été analysés. La mortalité hospitalière à 90 jours a été de 27,9 % avec la décontamination contre 29,5 % avec les soins habituels (odds ratio 0,94 ; IC95 % 0,84–1,05 ; p = 0,27). Les bactériémies et les isolats de bactéries résistantes ont été moins fréquents sous décontamination, mais la non-infériorité de la stratégie n’a pas été confirmée sur le plan écologique, pour l’apparition de nouvelles bactéries résistantes.
Question clinique
Chez les patients de réanimation sous ventilation mécanique, la décontamination digestive sélective réduit-elle la mortalité hospitalière, et avec quel effet sur l’écologie bactérienne du service ?
Méthode
Essai randomisé par grappes et en bascule : 26 réanimations réparties dans deux pays ont été tirées au sort pour appliquer la décontamination digestive sélective ou les soins habituels, sur deux périodes successives de douze mois. Les patients du groupe décontamination recevaient des antimicrobiens par voie orale et gastrique pendant toute la durée de la ventilation, ainsi qu’un antibiotique intraveineux les quatre premiers jours. Sur 20 000 patients, 9289 ont été inclus dans l’essai randomisé et 10 711 dans une évaluation écologique observationnelle. Critère principal : décès hospitalier de toute cause à 90 jours. Les critères microbiologiques de l’évaluation écologique ont été testés en non-infériorité, avec une marge de 2 points de pourcentage.
Résultats clés
- Critère principal : 1175 décès sur 4215 patients (27,9 %) sous décontamination contre 1494 sur 5065 (29,5 %) sous soins habituels (odds ratio 0,94 ; IC95 % 0,84–1,05 ; p = 0,27).
- Nouvelles bactériémies : 4,9 % contre 6,8 % (différence moyenne ajustée −1,30 point de pourcentage ; IC95 % −2,55 à −0,05).
- Bactéries résistantes isolées : 16,8 % contre 26,8 % (différence moyenne ajustée −9,60 points de pourcentage ; IC95 % −12,40 à −6,80).
- Dans l’évaluation écologique, la non-infériorité de la décontamination n’a pas été confirmée pour l’apparition de nouvelles bactéries résistantes.
- Effets indésirables rattachés à la stratégie : 12 patients (0,3 %) sous décontamination, aucun sous soins habituels ; effets indésirables graves chez 47 patients (1,1 %) contre 59 (1,2 %).
Limites
- La randomisation porte sur les services et non sur les patients : les effectifs comparés sont inégaux (4215 contre 5065) et l’évolution des pratiques entre les deux périodes de douze mois ne peut pas être entièrement écartée.
- La stratégie était appliquée à l’échelle du service, donc en ouvert : soignants et prescripteurs savaient quelle période était en cours.
- Le volet écologique est observationnel : la non-infériorité n’y est pas confirmée, ce qui invite à la prudence sans démontrer pour autant une aggravation des résistances.
- Les données proviennent de réanimations de deux pays seulement ; leur transposition à des services dont l’écologie bactérienne diffère n’est pas établie.