Sodium bicarbonate therapy for metabolic acidosis in critically ill patients: a Bayesian systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
Le bicarbonate réduirait l’épuration extrarénale, sans gain de survie démontré
Chez l’adulte de réanimation présentant une acidose métabolique, l’intérêt du bicarbonate de sodium intraveineux reste discuté ; cette revue systématique a réuni quatre essais randomisés, soit 1 544 patients, et mis leurs données en commun selon une approche bayésienne à effets aléatoires. Sur la mortalité à court terme, critère de jugement principal, aucun bénéfice clair ne se dégage et l’estimation reste imprécise : le risque relatif est de 0,94, l’intervalle de crédibilité à 95 % va de 0,73 à 1,22 et la probabilité a posteriori de bénéfice s’établit à 72,1 %. Un effet favorable demeure donc plus crédible qu’un effet délétère, sans être démontré pour autant. Sur un critère secondaire, la mise en route d’une épuration extrarénale a été moins fréquente sous bicarbonate (risque relatif 0,74 ; intervalle de crédibilité à 95 % de 0,59 à 0,98), avec une probabilité a posteriori de bénéfice de 97,2 % ; aucun signal de sécurité n’est ressorti de façon constante.
Question clinique
Chez l’adulte de réanimation présentant une acidose métabolique, le bicarbonate de sodium administré par voie intraveineuse améliore-t-il la survie et le devenir rénal ?
Méthode
Il s’agit d’une revue systématique d’essais randomisés avec méta-analyse bayésienne à effets aléatoires, conduite selon un plan d’analyse préspécifié et enregistré au registre PROSPERO. Les essais retenus comparaient le bicarbonate de sodium intraveineux à un placebo ou aux soins habituels, chez des adultes de réanimation présentant une acidose métabolique. Les bases MEDLINE, Embase et CENTRAL ont été interrogées depuis leur origine jusqu’en décembre 2025, avec une recherche actualisée le 2 avril 2026. Le critère de jugement principal était la mortalité à court terme, toutes causes confondues. Les critères secondaires comprenaient la mise en route d’une épuration extrarénale, la mortalité à 90 jours, les jours sans épuration extrarénale, les jours sans vasopresseurs, les durées de séjour en réanimation et à l’hôpital, ainsi que les événements indésirables.
Résultats clés
- Quatre essais randomisés ont été analysés, portant sur 1 544 patients.
- Mortalité à court terme, critère principal : RR 0,94 ; intervalle de crédibilité à 95 % 0,73–1,22 ; probabilité a posteriori de bénéfice 72,1 %. L’intervalle de crédibilité comprend 1 : le bénéfice sur la survie n’est pas démontré, mais l’estimation reste imprécise.
- Recours à l’épuration extrarénale, critère secondaire : RR 0,74 ; intervalle de crédibilité à 95 % 0,59–0,98 ; probabilité a posteriori de bénéfice 97,2 %.
- Sur les autres critères, les effets estimés sont faibles, ou leur estimation imprécise.
- Aucun signal de sécurité n’est ressorti de façon constante.
Limites
- L’analyse ne repose que sur quatre essais et 1 544 patients, et l’imprécision domine le critère principal : son intervalle de crédibilité à 95 % (0,73–1,22) reste compatible aussi bien avec une réduction qu’avec une augmentation de la mortalité.
- Une probabilité a posteriori de bénéfice de 72,1 % n’est pas une démonstration de bénéfice : elle exprime le degré de crédibilité accordé à un effet favorable au vu des données, et laisse une part non négligeable à l’absence de bénéfice comme à un effet défavorable.
- La diminution du recours à l’épuration extrarénale porte sur un critère secondaire, et la borne supérieure de son intervalle de crédibilité, 0,98, reste très proche de 1.
- Trois auteurs étaient investigateurs d’essais randomisés inclus dans la méta-analyse ; ces liens ont été déclarés avant l’analyse, dont le plan avait été préspécifié et enregistré dans PROSPERO avant l’extraction des données.