Sugammadex versus neostigmine for reversal of neuromuscular blockade and postoperative pulmonary complications (SNaPP): an international, randomised, controlled, phase 4 trial
Le sugammadex réduit un peu les complications pulmonaires postopératoires
Chez 3 498 adultes opérés d’une chirurgie abdominale ou thoracique sous anesthésie générale, antagoniser la curarisation par sugammadex plutôt que par néostigmine a réduit les complications pulmonaires postopératoires ou le décès jusqu’à la sortie : 19,0 % contre 21,5 %. Le bénéfice tient presque entièrement à un moindre nombre d’atélectasies et le résultat frôle le seuil de significativité. Mortalité, pneumonies et inhalations étaient comparables entre les deux groupes.
Question clinique
En fin d’intervention, antagoniser un bloc neuromusculaire induit par un curare aminostéroïde avec du sugammadex plutôt qu’avec de la néostigmine réduit-il les complications pulmonaires postopératoires ou la mortalité ?
Méthode
Essai pragmatique, international, multicentrique, randomisé de phase 4 mené dans 44 hôpitaux. Étaient admissibles les adultes de 40 ans et plus opérés d’une chirurgie abdominale ou thoracique sous anesthésie générale d’au moins deux heures, avec une hospitalisation postopératoire prévue d’au moins une nuit. Randomisation 1:1 entre sugammadex et néostigmine par voie intraveineuse, à la dose choisie par l’anesthésiste, pour antagoniser une curarisation par rocuronium ou vécuronium. Patients, évaluateurs et comité d’adjudication des critères de jugement étaient en aveugle. Critère principal : complications pulmonaires postopératoires ou décès jusqu’à la sortie de l’hôpital, ou jusqu’au septième jour postopératoire si le patient était encore hospitalisé. Population en intention de traiter : 3 498 patients (1 745 sous sugammadex, 1 753 sous néostigmine).
Résultats clés
- Complications pulmonaires postopératoires ou décès : 19,0 % sous sugammadex contre 21,5 % sous néostigmine (risque relatif 0,88 ; IC95 % 0,77–1,00 ; p = 0,049).
- Atélectasies : 18,4 % contre 21,1 % (risque relatif 0,86 ; IC95 % 0,76–0,99 ; p = 0,030). C’est la seule composante du critère principal qui diffère.
- Pneumonies : 2,1 % contre 2,2 % (risque relatif 0,98 ; IC95 % 0,62–1,53). Inhalations : 0,2 % contre 0,4 % (risque relatif 0,57 ; IC95 % 0,17–1,96).
- Décès : un patient sous sugammadex et deux sous néostigmine. Aucun syndrome de détresse respiratoire aiguë rapporté, aucun effet indésirable attribué au traitement.
Limites
- Le p du critère principal vaut 0,049 et la borne haute de l’intervalle de confiance atteint 1,00 : la démonstration est fragile.
- La réduction absolue du risque est faible et repose sur les atélectasies, dont la portée clinique est incertaine — les pneumonies, les inhalations et la mortalité ne diffèrent pas.
- Essai pragmatique : les doses étaient laissées au choix de l’anesthésiste, ce qui reflète la pratique réelle mais ne permet pas d’analyser l’effet d’une profondeur donnée d’antagonisation.
- Population limitée à la chirurgie abdominale ou thoracique longue chez des adultes de 40 ans et plus : les résultats ne se transposent pas d’emblée à la chirurgie courte ou ambulatoire.