Temporary Transvenous Diaphragm Neurostimulation for Weaning from Mechanical Ventilation (RESCUE-3): A Randomized Clinical Trial
La neurostimulation du diaphragme pourrait faciliter un sevrage difficile
La dysfonction diaphragmatique entretient les échecs de sevrage de la ventilation mécanique. Cet essai international ouvert a réparti au sort 216 patients ventilés depuis au moins 96 heures, prêts au sevrage mais ayant échoué à au moins deux tentatives, entre une neurostimulation transveineuse du diaphragme deux fois par jour et les soins habituels. À J30, 70 % des patients stimulés étaient sevrés contre 61 % de ceux recevant les soins habituels, et la durée de ventilation était plus courte de 2,5 jours, avec un intervalle de crédibilité qui englobe encore l’absence d’effet. Les événements indésirables graves étaient toutefois plus fréquents sous stimulation, 36 % contre 24 %, et l’essai a été interrompu dès le premier bilan intermédiaire.
Question clinique
Chez un patient dont le sevrage de la ventilation mécanique échoue de façon répétée, une stimulation transveineuse des nerfs phréniques, destinée à renforcer le diaphragme, augmente-t-elle les chances de sevrage ? La stimulation améliore la force diaphragmatique, mais son effet sur le devenir des patients restait incertain.
Méthode
Essai international multicentrique, ouvert et randomisé. Étaient inclus des adultes ventilés depuis au moins 96 heures, répondant aux critères de disposition au sevrage et ayant échoué à deux tentatives de sevrage ou plus. Ils recevaient soit une neurostimulation transveineuse du diaphragme deux fois par jour, soit les soins habituels. Le critère principal était le sevrage réussi à J30 ; les critères secondaires, la durée de ventilation et la mortalité à J30. L’analyse principale, préspécifiée, était bayésienne et empruntait l’information d’un essai randomisé de phase II antérieur, en la pondérant à la baisse pour tenir compte des différences entre essais. L’essai a été interrompu au premier bilan intermédiaire, après randomisation de 200 patients, en raison de la lenteur des inclusions et de contraintes financières ; 216 patients figurent dans la population en intention de traiter modifiée, 102 stimulés et 114 témoins.
Résultats clés
- Sevrage réussi à J30 : 71 patients (70 %) sous stimulation contre 69 (61 %) sous soins habituels ; HR ajusté 1,34 (intervalle de crédibilité 95 % 1,01–1,78), probabilité a posteriori de supériorité 97,9 %.
- Durée de ventilation : différence ajustée de −2,5 jours (intervalle de crédibilité 95 % −5,0 à 0,1), probabilité a posteriori de supériorité 97,1 %.
- Événements indésirables graves : 36 % des patients stimulés contre 24 % des témoins.
- Mortalité à J30 : 9,8 % contre 10,5 % ; HR ajusté 0,74 (intervalle de crédibilité 95 % 0,37–1,46), probabilité a posteriori de supériorité 80,6 %.
Limites
- L’essai a été arrêté dès le premier bilan intermédiaire, pour lenteur des inclusions et contraintes financières : l’effectif final est réduit et les estimations moins stables.
- L’analyse principale emprunte l’information d’un essai de phase II antérieur : le résultat ne repose pas sur les seules données de cet essai.
- Essai ouvert, alors que la décision de sevrage et d’extubation reste en partie subjective : un biais sur le critère principal ne peut pas être écarté.
- L’intervalle de crédibilité du critère principal frôle l’absence d’effet, et celui de la durée de ventilation englobe encore une différence nulle.
- La fréquence plus élevée d’événements indésirables graves sous stimulation doit être mise en regard du bénéfice attendu.