Thoracic epidural versus paravertebral blockade for reducing chronic post-thoracotomy pain (TOPIC-2): open label, parallel group, superiority, multicentre, randomised controlled trial
Le bloc paravertébral ne prévient pas mieux la douleur chronique
Cet essai de supériorité a comparé un bloc paravertébral et une péridurale thoracique chez 737 adultes opérés d’une thoracotomie dans quinze centres britanniques, pour savoir si le bloc prévenait mieux la douleur chronique post-thoracotomie. À six mois, cette douleur touchait 22 % des patients du groupe bloc paravertébral, contre 16 % de ceux du groupe péridurale : la supériorité recherchée n’est pas démontrée, et l’intervalle de confiance reste compatible avec l’absence de différence comme avec un excès de douleur chronique sous bloc paravertébral. La douleur aiguë était un peu plus forte au premier jour sous bloc paravertébral, sans écart retrouvé ensuite, et les effets indésirables ne vont pas tous dans le même sens : moins d’hypotension et moins de prurit avec le bloc paravertébral, mais davantage de rétentions urinaires ; les autres complications étaient comparables. Ces résultats étayent le maintien des deux techniques, sans établir qu’elles se valent sur la douleur chronique.
Question clinique
La douleur chronique après thoracotomie fait partie des séquelles que l’analgésie périopératoire cherche à prévenir. Chez l’adulte opéré par thoracotomie, un bloc paravertébral réduit-il l’incidence de cette douleur à six mois par rapport à une péridurale thoracique ?
Méthode
Cet essai randomisé de supériorité, multicentrique, en groupes parallèles et en ouvert, a été conduit dans quinze centres de chirurgie thoracique au Royaume-Uni. Des adultes opérés d’une thoracotomie ont été répartis par tirage au sort, à parts égales, entre bloc paravertébral et péridurale thoracique, de janvier 2019 à septembre 2023. Dans le groupe paravertébral, trois injections d’anesthésique local en dose unique étaient réalisées avant l’incision, suivies de la mise en place d’un cathéter paravertébral ; dans le groupe péridurale, un cathéter péridural thoracique était posé et une dose de charge d’anesthésique local administrée avant l’incision. Le critère de jugement principal était l’incidence de la douleur chronique post-thoracotomie six mois après la randomisation, définie par une douleur thoracique maximale de la semaine écoulée supérieure ou égale à 40 mm sur une échelle visuelle analogique de 100 mm, seuil correspondant à une douleur modérée. Les critères secondaires étaient la douleur aiguë, mesurée sur la même échelle visuelle analogique de 100 mm, et les complications. Enregistrement : ClinicalTrials.gov NCT03677856.
Résultats clés
- 770 patients inclus, dont 428 hommes (56 %), d’âge moyen 66,6 ans (écart type 11,0). Après l’exclusion de 33 patients randomisés qui n’ont finalement pas été opérés par thoracotomie, 737 restaient dans la population en intention de traiter modifiée : 364 dans le groupe bloc paravertébral et 373 dans le groupe péridurale thoracique.
- Douleur chronique post-thoracotomie à six mois : 22 % (59 patients sur 272) après bloc paravertébral contre 16 % (47 sur 292) après péridurale thoracique — risque relatif ajusté 1,32 ; IC95 % 0,93–1,86 ; p = 0,12. La différence de risque ajustée est de 0,05 ; IC95 % −0,01 à 0,11. La supériorité recherchée n’est pas démontrée.
- Douleur aiguë : au premier jour postopératoire, la douleur maximale et la douleur moyenne étaient plus fortes avec le bloc paravertébral (différences moyennes ajustées de 7,7 mm ; IC95 % 2,8–12,5 mm et de 7,0 mm ; IC95 % 2,7–11,2 mm). Aux deuxième et troisième jours, cet écart n’était plus retrouvé.
- L’hypotension était moins fréquente avec le bloc paravertébral qu’avec la péridurale : 12 % contre 18 % (risque relatif ajusté 0,66 ; IC95 % 0,46–0,94 ; différence de risque ajustée −0,06 ; IC95 % −0,11 à −0,01).
- Le prurit était lui aussi moins fréquent avec le bloc paravertébral : 4 % contre 12 % (risque relatif ajusté 0,37 ; IC95 % 0,21–0,64 ; différence de risque ajustée −0,07 ; IC95 % −0,11 à −0,03).
- En revanche, la rétention urinaire était plus fréquente dans le groupe bloc paravertébral : 12 % contre 6 % (risque relatif ajusté 2,21 ; IC95 % 1,35–3,61 ; différence de risque ajustée 0,05 ; IC95 % 0,01 à 0,09). Les autres complications étaient comparables entre les deux groupes.
Limites
- L’essai a été mené en ouvert : ni les patients ni les soignants n’étaient masqués, alors que le critère principal comme les scores de douleur aiguë reposent entièrement sur la déclaration du patient.
- Il s’agit d’un essai de supériorité négatif sur son critère principal, et non d’un essai d’équivalence : l’intervalle de confiance du risque relatif ajusté, de 0,93 à 1,86, est compatible avec l’absence de différence comme avec un excès de douleur chronique sous bloc paravertébral. Conclure que les deux techniques se valent sur ce critère irait au-delà de ce qui a été montré.
- Le critère principal n’a été recueilli que chez 272 des 364 patients du groupe bloc paravertébral et chez 292 des 373 du groupe péridurale.
- La douleur chronique n’est comptée que comme présente ou absente, selon un seuil unique appliqué à une seule question, la douleur thoracique maximale de la semaine écoulée : ce classement binaire ne renseigne pas sur l’intensité de la douleur résiduelle.
- Tous les patients ont été opérés par thoracotomie : ces résultats ne se transposent pas aux résections menées par voie thoracoscopique.