Vasopressors or Fluids in Early Septic Shock
Vasopresseurs précoces ou remplissage, le devenir reste identique
Faut-il, devant un choc septique au service d’accueil des urgences, remplir davantage ou introduire plus tôt les vasopresseurs ? Cet essai a réparti au hasard 1 000 adultes entre une stratégie restrictive en volume avec vasopresseurs précoces et une stratégie plus généreuse en remplissage avec vasopresseurs plus tardifs. Malgré une différence nette de prise en charge — environ un litre de cristalloïdes en moins sur les 24 premières heures —, le nombre médian de jours vivant hors de l’hôpital à 90 jours a été le même dans les deux groupes. Seul l’œdème pulmonaire a été plus rare sous stratégie restrictive.
Question clinique
Chez l’adulte se présentant aux urgences en choc septique, une réanimation initiale reposant sur un remplissage restreint et des vasopresseurs précoces améliore-t-elle le devenir par rapport à un remplissage plus large avec introduction plus tardive des vasopresseurs ?
Méthode
Essai randomisé en ouvert. Les adultes admis aux urgences pour un choc septique ont été répartis au hasard entre un groupe « vasopresseurs » (volumes de remplissage restreints et vasopresseurs précoces) et un groupe « remplissage » (volumes plus importants, vasopresseurs plus tardifs), la stratégie étant appliquée pendant au moins 6 heures et jusqu’à 24 heures. Le critère de jugement principal était le nombre de jours vivant hors de l’hôpital entre la randomisation et le 90e jour. Sur 1 000 patients randomisés (499 et 501), 963 ont pu être analysés en intention de traiter (481 et 482), le consentement n’ayant pas été obtenu pour 37 d’entre eux.
Résultats clés
- Les deux stratégies ont bien été différenciées : sur les 24 premières heures, le groupe vasopresseurs a reçu moins de solutés intraveineux (différence médiane −1 108 mL ; IC95 % −1 395 à −850) et la proportion de patients recevant des vasopresseurs y a été supérieure de 18,9 points de pourcentage (IC95 % 13,3 à 24,5).
- Critère principal — jours vivant hors de l’hôpital à J90 : médiane 76 dans le groupe vasopresseurs contre 76 dans le groupe remplissage (différence 0,0 jour ; IC95 % −2,7 à 2,7 ; p = 1,00).
- Les écarts interquartiles étaient superposables : 55 à 83 jours dans le groupe vasopresseurs, 55 à 82 jours dans le groupe remplissage.
- Sécurité : les événements indésirables ont été de fréquence comparable, à l’exception de l’œdème pulmonaire : 0,6 % contre 5,0 % (p < 0,001).
Limites
- Essai en ouvert : soignants et patients connaissaient la stratégie attribuée, ce qui peut influencer les décisions de sortie et donc le critère principal.
- La stratégie n’était imposée que sur les 6 à 24 premières heures ; la suite de la prise en charge était laissée libre.
- Le critère principal, composé de la survie et de la durée d’hospitalisation, dépend aussi de l’organisation des soins et n’est pas la mortalité.
- La différence de volume entre les deux bras, environ un litre, reste modérée : l’essai ne dit rien de stratégies plus extrêmes dans un sens ou dans l’autre.