Weaning Strategies for High-Flow Nasal Cannula in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial
Comment sevrer le haut débit nasal ? La question reste ouverte
Le haut débit nasal est d’usage courant en réanimation, mais la façon de l’arrêter n’est pas codifiée : on diminue le débit, la fraction inspirée d’oxygène, ou les deux, selon les habitudes du service. Cet essai a réparti entre ces trois protocoles 87 adultes qui remplissaient les critères de sevrage. Le sevrage a réussi à 24 heures chez 94 % des patients dont le débit a été baissé en premier, contre 81 % et 77 % dans les deux autres groupes ; la différence entre les trois groupes n’atteint pas le seuil de significativité (p = 0,15). Avec 26 à 31 patients par groupe, l’essai est trop petit pour départager les trois stratégies, et il n’autorise pas davantage à les déclarer équivalentes.
Question clinique
Chez l’adulte de réanimation prêt à quitter le haut débit nasal, les chances de réussir le sevrage dépendent-elles de la façon de diminuer les réglages : le débit d’abord, la fraction inspirée d’oxygène d’abord, ou les deux en même temps ?
Méthode
L’essai, randomisé et multicentrique, s’est déroulé du 1er décembre 2022 au 31 août 2024 dans trois hôpitaux de soins tertiaires de Corée du Sud. Les patients inclus étaient des adultes de réanimation qui remplissaient les critères de sevrage après une période de haut débit nasal. Un coordonnateur de recherche assurait la randomisation à partir d’une séquence de nombres aléatoires produite par un statisticien indépendant et inconnue des chercheurs comme des participants. Les patients étaient répartis entre trois protocoles de diminution : le débit d’abord, la fraction inspirée d’oxygène d’abord, ou les deux en même temps. Le critère principal était le succès du sevrage, défini par le passage à une oxygénothérapie conventionnelle sans reprise du haut débit, sans recours à la ventilation non invasive et sans intubation dans les 24 heures qui suivent ce passage. La durée du sevrage a également été comparée.
Résultats clés
- Sur 102 patients recrutés dans les trois hôpitaux, 15 ont été exclus ; 87 ont été randomisés et ont terminé l’essai : 31 dans le groupe « débit d’abord », 26 dans le groupe « fraction inspirée d’oxygène d’abord » et 30 dans le groupe « les deux en même temps ».
- Sur le critère principal, le sevrage a réussi à 24 heures chez 94 % des patients du groupe « débit d’abord », 81 % de ceux du groupe « fraction inspirée d’oxygène d’abord » et 77 % de ceux du groupe « les deux en même temps ». La différence entre les trois groupes n’atteint pas le seuil de significativité (p = 0,15) : cet essai ne démontre la supériorité d’aucune des trois stratégies.
- En médiane, le sevrage a duré 31,0 heures dans le groupe « débit d’abord » (écart interquartile 29,0 à 45,8), 29,5 heures dans le groupe « fraction inspirée d’oxygène d’abord » (28,0 à 60,4) et 29,5 heures dans le groupe « les deux en même temps » (26,5 à 45,0) ; là encore, la différence entre les trois groupes n’atteint pas le seuil de significativité (p = 0,87), et les trois distributions se recouvrent largement.
Limites
- L’essai est petit : 26 à 31 patients par groupe. Avec un tel effectif, l’écart brut de 17 points entre les deux groupes extrêmes (94 % et 77 %) est compatible aussi bien avec une différence réelle importante qu’avec l’absence de différence. Il n’a d’ailleurs pas fait l’objet d’une comparaison deux à deux : la seule comparaison rapportée porte sur les trois groupes à la fois.
- Les groupes diffèrent par leur effectif et par la proportion d’hommes, qui va de 52 % à 77 % selon le groupe : dans un essai de cette taille, la randomisation n’a pas suffi à équilibrer les populations comparées.
- Un protocole de diminution ne peut pas être masqué aux équipes. Or le critère principal reposait sur des décisions — reprendre le haut débit, passer en ventilation non invasive, intuber — prises par des soignants qui connaissaient la stratégie attribuée.
- L’essai s’est limité à trois hôpitaux de soins tertiaires d’un même pays : les critères de sevrage appliqués et le profil des patients recrutés ne sont pas forcément ceux d’autres réanimations.
- Le critère principal s’arrête 24 heures après le passage à l’oxygénothérapie conventionnelle : un échec plus tardif — reprise du haut débit, ventilation non invasive ou intubation au-delà de ce délai — n’est pas compté.